Приложение N 3. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Разрешение
на осуществление земляных работ

N _____________________ от "___" _____________________ 20___г.

_______________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа администрации муниципального образования город Донской)

Заявитель________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юр. лиц - полное наименование организации, ФИО, должность руководителя, ФИО, должность лица, ответственного за выполнение работ по настоящему разрешению), (для граждан и ИП - фамилия, имя, отчество), телефон, адрес электронной почты

Адрес производства земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

участок от

______________________________до_________________________________________

Вид работ:

_________________________________________________________________________

Объем:

________________________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с ____________________ по __________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

проезжая часть ________________________ тротуар __________________________

зеленая зона ________________________ внутриквартальная территория _________

Проезды __________________________ пешеходная дорожка __________________

Зеленая зона ____________________________ отмостка _______________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Отметка о продлении	____________________________________________

Особые отметки

______________________________________________________________________

(дата) ______________________/________________________

М.П.