Приложение 1. Акт обследования зеленых насаждений

Приложение 1
к Правилам
благоустройства территории
муниципального образования город Донской

Акт N _____ обследования зеленых насаждений

"__" _______ 20___ г.

Согласно распоряжению N _____ от _______ комиссией в лице сотрудника(ов):

1. __________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

2. __________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

В присутствии представителя(и) (для юридических лиц):

_____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

В присутствии (для физических лиц - иное лицо):

_____________________________________________________________

(Ф.И.О.)

По результатам обследования зеленых насаждений установлено следующее: __________________________________________________________________

(нужное выделить)

_____________________________________________________________

(местоположение земельного участка)

1. Наименование зеленых насаждений, объекта зеленых насаждений: _______________________________________________________________

2. Качественное состояние: __________________________________________________________________

3. Количество зеленых насаждений: __________________________________________________________________

При наличии факта сноса, пересадки, повреждения, обрезки зеленых насаждений (правомерного, неправомерного):

(нужное выделить)

1. Наименование зеленых насаждений: __________________________________________________________________

2. Качественное состояние: __________________________________________________________________

3. Количество зеленых насаждений: __________________________________________________________________

При наличии факта сноса, пересадки, повреждения, обрезки (правомерного, неправомерного):

(нужное выделить)

1. Наименование зеленых насаждений: __________________________________________________________________

2. Качественное состояние: __________________________________________________________________

3. Количество зеленых насаждений: __________________________________________________________________

Обоснование заключения комиссии: __________________________________________________________________

Подписи комиссии:

____________________________

(Ф.И.О.)

___________________

(подпись)

Представитель:

____________________________

(Ф.И.О.)

___________________

(подпись)

Иное лицо:

____________________________

(Ф.И.О.)

___________________

(подпись)