Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к административному регламенту
Примерный бланк заявления
(для юридического лица
и индивидуального предпринимателя)

Заместителю главы администрации, председателю комитета муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
ОГРН		ОГРНИП			ИНН	,
	(указывается юридическим лицом)	(указывается индивидуальным предпринимателем)
место нахождения организации (место регистрации индивидуального предпринимателя):
в лице	,
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон, адрес электронной почты
действующего(ей) от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу утвердить схему расположения земельного участка (или земельных участков) на кадастровом плане территории.

Земельный участок образуется путем:

		раздела земельного участка
		объединения земельного участка (земельных участков)

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков):
(указываются, если земельный(ые) участок(ки) образуется(ются) из земельного(ых) участка(ов), сведения о котором(ых) внесены в государственный кадастр недвижимости)
Сведения о количестве землепользователей земельного участка:
Сведения о нахождении исходного земельного участка в залоге:
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), представленные с заявлением, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявлении эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Прилагаемые к заявлению документы:
1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
"___" _____ 20 ___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		выдать на бумажном носителе в МФЦ
		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином либо Региональном портале (данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме).

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)
Вход. N ________, дата __________