Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 2
к административному регламенту

Примерный бланк заявления
(для физического лица)

Заместителю главы администрации, председателю комитета муниципального имущества и земельных ресурсов администрации городского округа "Город Калининград"

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Я, ________________________________________________________________________________________
(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии))
имеющий(ая) паспорт серии						код подразделения
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" __________ г. ____________________________________________________________________
(когда выдан)			(кем выдан)
проживающий(ая) по адресу
				(полностью адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________________, контактный телефон ____________________
электронный адрес
действующий(ая) по доверенности от "___" _____ 20 ___ г. _________________________________________
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям
		(наименование и реквизиты документа)
от имени
	(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии))
проживающего(ей) по адресу
					(полностью адрес регистрации по месту жительства)

прошу утвердить схему расположения земельного участка (или земельных участков) на кадастровом плане территории.

Земельный участок образуется путем:

		раздела земельного участка
		объединения земельного участка (земельных участков)

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков):
(указываются, если земельный(ые) участок(ки) образуется(ются) из земельного(ых) участка(ов), сведения о котором(ых) внесены в государственный кадастр недвижимости)
Сведения о количестве землепользователей земельного участка:
Сведения о нахождении исходного земельного участка в залоге:
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), представленные с заявлением, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявлении эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Прилагаемые к заявлению документы:
1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
"___" _____ 20 ___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

		выдать на бумажном носителе в МФЦ
		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ (данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии)
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином либо Региональном портале (данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме).

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)
Вход. N ________, дата __________