Приложение N 3. Заявка на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям
здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской
области, на финансовое обеспечение
расходов на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений
здравоохранения по исковым требованиям
о взыскании задолженности по договорам

Форма

Заявка
N___ на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _________2022 года N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

Приложение на _____ листах:

1. **_______________________________________________________________;

2. **_______________________________________________________________.

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

** Обязательно перечисляются прилагаемые документы, указанные в пункте 15 Порядка определения объема и условия предоставления из областного бюджета субсидии областным государственным бюджетным и автономным учреждениям на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам

Руководитель организации	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)