Приложение N 5. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение N 5
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям
здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской
области, на финансовое обеспечение
расходов на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений
здравоохранения по исковым требованиям
о взыскании задолженности по договорам

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _____ 2022 года N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Размер задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям о взыскании задолженности по договорам		0,00

Руководитель организации	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)