Приложение N 2. Заявление предоставлении справки об отнесении семьи к категории "многодетная семья"

Приложение N 2
к Регламенту

                                     В___________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                            защиты населения, центра)

                                Заявление

предоставлении справки об отнесении семьи к категории "многодетная семья"

Фамилия, имя, отчество  заявителя,     представителя    заявителя    (без

сокращений, нужное подчеркнуть), дата рождения___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: ________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства заявителя, представителя    заявителя

(заполняется в случае проживания по    адресу,    отличному   от   адреса

регистрации по месту жительства (пребывания)) ___________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя

заявителя ________________________серия _____________ номер _____________

 кем, когда выдан _______________________________________________________

________________________________________________________код подразделения

_________________ место рождения ____________________Телефон (заполняется

при наличии) ______________________________Электронный адрес (заполняется

при наличии) ____________________________________________________________

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата

            рождения, гражданина, чьи интересы представляются)

адрес регистрации по месту    жительства    гражданина,    чьи   интересы

представляются: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес регистрации по    месту пребывания     гражданина    чьи   интересы

представляются:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес фактического места      жительства    гражданина,    чьи   интересы

представляются (заполняется в случае проживания по адресу,   отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы

представляются ____________________серия _____________ номер ____________

кем, когда выдан ________________________________________________________

код подразделения __________ место рождения _____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить справку об отнесении      моей   семьи   к   категории

"многодетная семья"

Сведения о детях в возрасте до 18 лет, входящих в состав моей семьи:

Ф.И.О. ребенка (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

_____________________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Справку прошу  представить (нужное отметить знаком "V", выбрать один

из пунктов)

     в форме электронного документа

     в форме документа на бумажном носителе.

     Справку    в  форме  документа  на бумажном носителе  прошу  (нужное

отметить знаком "V")

     выдать в органе социальной защиты населения

     направить почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

Подпись заявителя _____________ /___________________/

                     фамилия,          инициалы

___________

   дата

                                РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

________________              ___________________________________________

    (подпись)                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)