Приложение N 3. Справка о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Приложение N 3
к Регламенту

 (оформляется на бланке управления (отдела) социальной защиты населения

 либо ГКУ Тюменской области "Центр обеспечения мер социальной поддержки"

    либо Автономного учреждения Тюменской области "Комплексный центр

        социального обслуживания населения Тюменского района")

                   СПРАВКА N _________ от ______________

             о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Дана:____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства______________________________________

_________________________________________________________________________

за период с ______________________ г. по _____________________ г.;

           (указывается месяц, год)      (указывается месяц, год)

варианты:

1) в том, что он (она) состоит на учете в________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование управления (отдела)) и является получателем мер  социальной

поддержки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечисляется каждая мера социальной поддержки с указанием периода

 выплаты, способа выплаты, суммы выплаты, ФИО ребенка (при наличии выплат

                                на ребенка).

2) в том, что он (она) на учете в _______________________________________

(наименование управления (отдела)) не состоит, меры социальной поддержки

               не назначались, не выплачивались.

Наименование должности

руководителя (иного уполномоченного должностного лица)

управления (отдела)/центра           ___________ ________________________

                                       подпись      расшифровка подписи

Место печати

Исполнитель, телефон