Приложение N 4. Справка о получении (неполучении) государственной адресной социальной помощи

Приложение N 4
к Регламенту

 (оформляется на бланке управления (отдела) социальной защиты населения

 либо ГКУ Тюменской области "Центр обеспечения мер социальной поддержки"

    либо Автономного учреждения Тюменской области "Комплексный центр

         социального обслуживания населения Тюменского района")

                     СПРАВКА N _________ от _______

     о получении (неполучении) государственной адресной социальной помощи

Дана:____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства______________________________________

_________________________________________________________________________

варианты (нужное выбрать):

1) в том, что его семья состоит на учете в_______________________________

_________________________________________________________________________

(наименование управления (отдела)) и в _______________ году семье оказана

государственная адресная социальная помощь (решение от ______);

2) в том, что его семье государственная адресная социальная помощь в ____

году по состоянию на _____________ (указывается дата подачи заявления) не

оказывалась.

3) в том, что его семья не состоит на учете в____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование управления (отдела)) и в _______ году по состоянию на _____

_______________ (указывается дата подачи заявления) семье государственная

адресная социальная помощь не оказывалась.

Справка выдана для представления   в   образовательную  организацию   для

получения государственной социальной стипендии.

Основание выдачи справки_________________________________________________

Наименование должности руководителя

(иного уполномоченного должностного лица)

управления (отдела)/центра               ___________ ____________________

                                           подпись    расшифровка подписи

Место печати

Исполнитель, телефон