Приложение N 1. Заявление о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Регламенту

                                        В________________________________

                                          (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                           защиты населения, центра)

                                  Заявление

          о предоставлении справки о получении (неполучении)

                         мер социальной поддержки

Фамилия, имя,   отчество   заявителя,   представителя    заявителя   (без

сокращений, нужное подчеркнуть), дата рождения___________________________

_____________________ ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрациипо месту жительства заявителя, представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства заявителя,   представителя  заявителя

(заполняется в случае проживания     по   адресу,  отличному   от  адреса

регистрации по месту жительства (пребывания)) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя

заявителя ________________________ серия _____________ номер ____________

кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения ____________ место рождения ___________________________

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., дата

          рождения, гражданина, чьи интересы представляются)

адрес регистрации по месту    жительства    гражданина,    чьи   интересы

представляются: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес регистрации по месту пребывания      гражданина,     чьи   интересы

представляются: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического     места   жительства   гражданина,   чьи   интересы

представляются (заполняется в случае проживания по адресу,   отличному от

адреса регистрации по месту жительства (пребывания)) ____________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы

представляются ____________________серия _____________ номер ____________

кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________код подразделения _________

 место рождения _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________Телефон ________________

Наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить справку о получении (неполучении) мной/ представляемом

мной гражданином мер социальной поддержки для   ее представления  (нужное

отметить знаком "V"):

в образовательную  организацию    по    месту   моего   обучения/обучения

представляемого мной гражданина для получения государственной  социальной

стипендии, государственная адресная социальная помощь выплачена в _______

году ____________________________________________________________________

 (ФИО, родственные отношения к заявителю/представляемому мной гражданину)

по месту требования о получении (неполучении) мер социальной поддержки за

период с ______________________ г. по ___________________ г. (указывается

месяц, год)

     Справку   прошу  представить  (нужное  отметить  знаком "V", выбрать

один из пунктов)

     в форме электронного документа

     в форме документа на бумажном носителе.

     Справку  в форме документа на бумажном носителе прошу выдать (нужное

отметить знаком "V")

     выдать в органе социальной защиты населения

     направить почтовым отправлением (в случае подачи заявления по почте)

     Сведения   о  детях (заполняется в случае, если заявителю необходима

информация  о  получении  (неполучении)  им  мер  социальной поддержки на

детей):

Ф.И.О. ребенка (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

_____________________________

     <*> сведения заполняются в случае непредоставления   соответствующих

документов

Подпись заявителя _____________ /___________________/

                     фамилия,         инициалы

____________

     дата

                                  РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

________________        _________________________________________________

   (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)