Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 15 сентября 2022 года N 897-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного
пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих,
сотрудников милиции и полиции

                                Руководителю    исполнительного    органа

                                области   в   сфере   социальной   защиты

                                населения

                                _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                ________________________________________,

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия ___________ N ____________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                     (регистрация по месту жительства)

                                Телефон _________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  гарантиях  членам

семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции  и  полиции"

(далее - Закон) прошу назначить _________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ____________ 20__ года

                                                       (дата смерти)

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                             (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

(супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                              и ее реквизиты)

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя)

пропустил срок обращения за назначением единовременного пособия в связи:

/-\ с непрерывным  лечением  в течение не менее  трех  последних  месяцев

\-/ срока  обращения  за  назначением  пособия,  установленного  частью 3

статьи 2  Закона,    вследствие  чего   не   мог  лично   обратиться   за

назначением пособия в установленном порядке (____________________________

_______________________________________________________________________);

              (наименование медицинского учреждения)

/-\ со смертью супруга (супруги), ребенка, матери, отца,  брата,  сестры,

\-/ наступившей в последний месяц срока обращения за назначением пособия,

установленного частью 3 статьи 2 Закона (________________________________

_______________________________________________________________________);

    (степень родства, Ф.И.О. умершего, дата рождения, дата смерти,

                          актовая запись о смерти);

/-\ с   установлением   родственной   связи    с    погибшим    (умершим)

\-/ военнослужащим,  гражданином,  проходившим военные сборы, сотрудником

милиции, полиции  по истечении срока  обращения  за назначением  пособия,

установленного частью 3 статьи 2 Закона;

/-\ с установлением причинной  связи   гибели  (смерти)  военнослужащего,

\-/ гражданина,  проходившего военные сборы, сотрудника милиции,  полиции

с исполнением  обязанностей  военной службы,  служебных  обязанностей  по

истечении срока обращения за назначением пособия, установленного частью 3

статьи 2 Закона;

/-\ с причиной, признанной уважительной в судебном порядке, при обращении

\-/ в суд.

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"__" _______________ 20___ года                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ___ ____________ 20__ года за N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ____________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял "___" _____________________ 20__ года __________________

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О. и личная подпись лица, принявшего

                            заявление и документы)

- - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - -

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской  области  "О

гарантиях членам семей  погибших  (умерших)  военнослужащих,  сотрудников

милиции и полиции" приняты "__" ______________ 20___ года.

__________________________________________ ___________ __________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)  (подпись)     (телефон)".