Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 15 сентября 2022 года N 897-П

"Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного
пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих,
сотрудников милиции и полиции

                    Информированное добровольное согласие

                   на разглашение (представление) сведений,

                         составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ________________ года рождения, место рождения: ___________________,

пол __________, паспорт: серия _________________ N _______________, выдан

________________________________________________________________________,

дата выдачи ____________, код подразделения _________, зарегистрированный

по адресу: _____________________________________________________________,

в  соответствии   с  частью 3  статьи 13,   пунктом 5  части 5  статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года  N 323-ФЗ  "Об основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

на  разглашение  (представление) уполномоченному  исполнительному  органу

области  в   сфере  здравоохранения  и  уполномоченному   исполнительному

органу области в сфере социальной защиты населения сведений, составляющих

врачебную тайну, а именно сведений о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением единовременного пособия в соответствии с Законом  Саратовской

области от 28 марта 2012 года N 38-ЗСО "О гарантиях членам семей погибших

(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции" в  установленном

порядке.

     Настоящим согласием я разрешаю  представить  сведения,  составляющие

врачебную тайну, а именно сведения о непрерывном  лечении  в   течение не

менее трех  месяцев,  вследствие  чего  я  не  мог  лично   обратиться за

назначением единовременного пособия в соответствии с Законом  Саратовской

области от 28 марта 2012 года N 38-ЗСО "О гарантиях членам семей погибших

(умерших)  военнослужащих,  сотрудников  милиции  и  полиции",  в  рамках

межведомственного  информационного  взаимодействия   в     соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и   муниципальных   услуг"   в   любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" _______________ 202___ года   ___________ _________________________

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)".