Приложение

Приложение
к приказу "О внесении
изменений в приказ
Министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области
от 15 августа 2018 года N 222"
от 16 сентября 2022 года N 254

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием заявлений и организация
предоставления гражданам субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

                             В __________________________________________

                             от _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                             номер страхового свидетельства обязательного

                             пенсионного страхования ____________________

                             номер домашнего телефона ___________________

                             номер рабочего телефона ____________________

                             номер контактного телефона _________________

                             адрес электронной почты ____________________

                                  Заявление

                  о предоставлении субсидии на оплату жилого

                        помещения и коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных услуг с _______________________ месяца 20___ г. мне и членам

моей семьи:

N	Ф.И.О. (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	Наличие льгот, мер социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг (реквизиты документа)
			заявитель

     а) в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     б) сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения

и пользования жилым помещением:

     кадастровый номер объекта: ________________________________________;

     документ основание: ___________________________; дата ______________

     серия _______________ N __________ кем выдан _______________________

________________________________________________________________________;

     в) сведения о доходах заявителя и членов его семьи, учитываемых  при

решении вопроса о предоставлении субсидии (место  работы,  учебы  и  др.;

сумма дохода за 6  календарных  месяцев,  отсчет  указанного  6-месячного

периода  начинается  за  6  месяцев  до   месяца   подачи     заявления о

предоставлении субсидии):

N	Ф.И.О. (полностью)	Место работы (учебы, форма обучения)	Сумма

     г) перечислять субсидии на мой банковский счет  или  через  почтовое

отделение связи  (реквизиты  расчетного  счета:  наименование  кредитного

учреждения,  номер  счета,  иные  сведения,  необходимые  для  зачисления

денежных средств на счет/указать почтовое отделение): ___________________

________________________________________________________________________;

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Предоставленные  мною  документы и копии документов  в количестве

____ шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи ____ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением ____ шт.;

     - о доходах членов семьи ____ шт.;

     - сведения о платежах за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги,

начисленных  за  последний  перед  подачей  заявления  о   предоставлении

субсидии месяц ____ шт.

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг ____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства ____ шт.;

     - о гражданстве ____ шт.

     3. Особые обстоятельства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и  коммунальных  услуг  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в  семье

(изменение   места   постоянного   жительства,   основания    проживания,

гражданства, состава семьи и др.), представить подтверждающие документы в

течение 1 месяца после наступления этих событий.

     5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 года  N 761,  в  том  числе  по   проверке в

налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)   представленных

сведений  о  доходах,  приостановлению   и   прекращению   предоставления

субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Предупрежден(а):

     об ответственности в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации за достоверность представленных сведений и документов;

     в случае обнаружения нарушений начисление субсидии на текущий период

приостанавливается (прекращается).

     О  результатах  рассмотрения  моего  заявления   на   предоставление

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг  прошу  сообщить

мне:

     - в письменном виде по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________;

     - по телефону _____________________________________________________;

     - по адресу электронной почты: ____________________________________;

     - через многофункциональный  центр предоставления  государственных и

муниципальных услуг.

     Согласие на автоматизированную, а также  без  использования  средств

автоматизации обработку, использование и  передачу  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении   и   приложенных     документах, в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной  защиты,

в целях предоставления субсидий,  пособий,  компенсаций  и  других  видов

социальной помощи, а также информацию о назначенных и выплаченных  суммах

субсидии с целью оказания  мер  социальной  поддержки  в   соответствии с

требованиями действующего законодательства,  осуществления  и  выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на  уполномоченный

орган функций, полномочий и обязанностей подтверждаю.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Согласие дано добровольно и может быть досрочно отозвано в  случаях,

предусмотренных Федеральным законом от  27  июля  2006 года   N 152-ФЗ "О

персональных данных", на основании заявления, поданного в  уполномоченный

орган.

___________________________/_______________/ "__" _____________ 20__ года

   (подпись заявителя)          (Ф.И.О.)              (дата)

Служебные пометки: ______________________________________________________

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты

___________________________/_______________/ "__" _____________ 20__ года

   (подпись заявителя)          (Ф.И.О.)              (дата)

Дело сформировано

___________________________/_______________/ "__" _____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Дело проверено

___________________________/_______________/ "__" _____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Решение:

Предоставить субсидию в размере ________________ рублей __________ копеек

на _______________ месяцев с _____________________ до __________________.

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Отказать в предоставлении субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Приостановить перечисление субсидии на основании ________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Прекратить предоставление субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - -

Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Решение:

Предоставить субсидию в размере _______________ рублей ___________ копеек

на _________________ месяцев с ___________________ до __________________.

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Отказать в предоставлении субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Приостановить перечисление субсидии на основании ________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Прекратить предоставление субсидии на основании _________________________

_________________________________________________________________________

___________________________/________________/ "__" ____________ 20__ года

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)              (дата)

Приложение
к заявлению о предоставлении
субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

Да/Нет	Получаете ли Вы и (или) члены Вашей семьи следующие виды доходов
	выплаты (предусмотренные системой оплаты труда), учитываемые при расчете среднего заработка;
	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;
	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников;
	пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;
	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования;
	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам;
	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам;
	ежемесячное пособие на ребенка;
	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;
	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту;
	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы;
	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, земельных паев), транспортных средств;
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы);
	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ и др. органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ;
	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;
	оплата работ по гражданско-правовым договорам;
	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;
	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ;
	доходы от занятий предпринимательской деятельностью или крестьянского (фермерского) хозяйства;
	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
	алименты, получаемые членами семьи;
	проценты по банковским вкладам;
	наследуемые и подаренные денежные средства;
	денежных выплат, предоставленных гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате ЖКУ;
	доходов, полученных от сдачи жилых помещений в поднаем;
	компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
	денежных средств, выделяемых опекуну (попечителю) на содержание подопечного;
	денежных средств, направленных на оплату обучения в образовательных учреждениях всех типов, в случаях, когда такая оплата производится не из собственных доходов обучающихся либо проживающих совместно с ним членов его семьи, а за счет средств иных лиц, предоставляемых на безвозмездной и безвозвратной основе;
	доходов, полученных от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов;
	доходов охотников-любителей, получаемых от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья либо мяса диких животных;
	другие виды доходов, не указанные в данном списке: _______________________________________________

     Я подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах

членов  моей  семьи  точны  и  исчерпывающие.  Я  и  члены     моей семьи

предупреждены об ответственности за предоставление неполных или  заведомо

недостоверных сведений и документов и согласны на проведение их проверки.

             Заявитель:                        Информацию принял(а):

______________________________________  _________________________________

расшифровка подписи заявителя, подпись  расшифровка подписи должностного

                                         лица, подпись должностного лица

     "__" ________________ 202__ г.          "__" _____________ 202__ г.

    дата предоставления информации            дата принятия информации