Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию Серафимовичского муниципального района Волгоградской области, реализующую программу общего образования

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги "Прием заявлений
о зачислении в государственные и муниципальные
образовательные организации субъектов
Российской Федерации, реализующие
программы общего образования на
территории Серафимовичского муниципального
района Волгоградской области"

                      Форма заявления о зачислении

              в муниципальную образовательную организацию

                 Серафимовичского муниципального района

              Волгоградской области, реализующую программу

                           общего образования

Руководителю ____________________________________________________________

                 (наименование общеобразовательной организации)

от ______________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность заявителя

                 (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о зачислении в муниципальную образовательную

              организацию Серафимовичского муниципального

               района Волгоградской области, реализующую

                      программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/ меня __________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

   номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                            (адрес проживания)

в класс учебного года

Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                        (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                         (адрес проживания)

_________________________________________________________________________

                        (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

                         (электронная почта)

     Сведения    о  праве  внеочередного  или  первоочередною  приема  на

обучение в общеобразовательные организации:

_________________________________________________________________________

    (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                        указывается категория)

     Сведения   о   праве   преимущественною   приема   на   обучение   в

общеобразовательные организации:

_________________________________________________________________________

    (в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии

                       указывается категория)

     Сведения  о  потребности  в  обучении   по  адаптированной  основной

общеобразовательной программе:

_________________________________________________________________________

       (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

     Язык образования:

_________________________________________________________________________

    (в случае получения образования на родном языке из числа языков

          народов Российской Федерации или на иностранном языке)

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

  (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

        народов Российской Федерации, в том числе русского языка

                           как родного языка)

     Государственный язык республики Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

  (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

    изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С  уставом,  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном

номере    лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности,  со

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен (а).

     Решение прошу направить:

     -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа по почте;

     -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа в МФЦ;

     -    на    бумажном    носителе  в  виде  распечатанного  экземпляра

электронного документа при личном обращении в Организацию;

     -    в    электронной    форме    (документ  на  бумажном  носителе,

преобразованный    в    электронную    форму    путем   сканирования  или

фотографирования    с   обеспечением  машиночитаемого  распознавания  его

реквизитов) посредством электронной почты.

Дата:

Подпись

     Согласен  на  обработку  персональных  данных  и персональных данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата:

Подпись