Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка и (или) объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                В комиссию по подготовке проекта правил

                                землепользования и застройки

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                От ______________________________________

                                кого ____________________________________

                                _________________________________________

                                  (наименование заявителя, фамилия, имя,

                                _________________________________________

                                     отчество - для граждан, полное

                                _________________________________________

                                      наименование организации - для

                                _________________________________________

                                юридических лиц, почтовый адрес и индекс,

                                _________________________________________

                                            контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении разрешения на условно

           разрешенный вид использования земельного участка 

               и (или) объекта капитального строительства

     В  соответствии  со статьей 39 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу  предоставить  разрешение  на  условно  разрешенный  вид

использования   земельного   участка   и   (или)   объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

планируемого к строительству (расположенного) на земельном участке:

_________________________________________________________________________

 (кадастровый номер земельного участка, полный адрес с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

       Российской Федерации, административного района и т.д. или

_________________________________________________________________________

                            строительный адрес)

_________________________________________________________________________

   (указывается запрашиваемый вид разрешенного использования объекта

                       капитального строительства)

В связи с:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

         (наименование документов и количество экземпляров)

"___" ________________ 20___ г.    _____________ ________________________

                                       подпись            Ф.И.О.