Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных (муниципальных) образовательных организациях, находящихся на территории Златоустовского городского округа"

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за
детьми в государственных
(муниципальных) образовательных
организациях, находящихся на территории
Златоустовского городского округа"

     В______________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                                от_______________________

                               Заявление

               о предоставлении муниципальной услуги

    "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за

 детьми в государственных (муниципальных) образовательных  организациях,

      находящихся на территории Златоустовского городского округа"

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

     Дата рождения ______________________________ СНИЛС__________________

     тел.:_______________________________________

     адрес электронной почты:____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  компенсацию  платы,   взимаемой   с   родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

осваивающим(ей)  образовательную  программу   дошкольного  образования  в

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование образовательной организации, реализующей программу

                         дошкольного образования)

     Для получения компенсации сообщаю  следующую  информацию  о  ребенке

(детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

     По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

	В отношении ребёнка установлено отцовство
Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи			Дата
Место государственной регистрации

	Заключение родителем брака
Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи			Дата
Место государственной регистрации

	Расторжение родителем брака
Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи			Дата
Место государственной регистрации

	Изменение Ф.И.О.
Реквизиты актовой записи о перемени имени					У родителя			У ребенка
Номер актовой записи			Дата
Место государственной регистрации

     Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
	Номер почтового отделения (индекс)
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об информации, информационных технологиях  и  о  защите  информации", от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Дата                                Подпись заявителя_______________