Приложение 1. Запрос о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
здравоохранения Республики Коми
государственной услуги по оценке
качества оказания общественно полезных
услуг социально ориентированной
некоммерческой организацией

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица) *

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАПРОС **

     Прошу провести оценку качества оказываемых социально ориентированной

некоммерческой организацией _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

общественно полезных(ой) услуг(и) _______________________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование общественно полезной услуги)

установленным критериям в сфере их предоставления.

Подтверждаем, что организация не является некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, и на протяжении одного года и более оказывает названные общественно полезные услуги, соответствующие критериям оценки качества оказания общественно полезных услуг, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания". Обоснование соответствия приведено в приложении к настоящему запросу и является неотъемлемым ее частью.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

            Дата                            Подпись/ФИО

------------------------------

* Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

** Наполнение блока и состав нолей зависят от услуги

------------------------------