Приложение 1

Приложение 1 к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска
от 14.06.2016 N 643 "Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства"

"В Комиссию по землепользованию

и застройке города Ханты-Мансийска

__________________________________

(сведения о заявителе) ^<*>

__________________________________

__________________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства. <**> _____

___________________________________________________________________

(указывается информация о планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства)

___________________________________________________________________

(высоты построек, процента застройки участка, отступов построек от границ участка и т.п.)

___________________________________________________________________,

расположенного по адресу. <**> : _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(область, муниципальное образование, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Информация о соблюдении требований технических регламентов в случае предоставления разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства. ^<**>: _____________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

информация о негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду. ^<**>: ____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Способ выдачи результата:

1. Лично

2. Почтой

3. МФЦ

________________ _______________ _______________________________

     дата                 подпись        ФИО (последнее - при наличии)

Принял: специалист отдела документационного обеспечения _____________________

                                                  (ФИО, последнее - при наличии, подпись)

^<*> - сведения о заявителе:

для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество, место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

^<**> - поля, обязательные для заполнения.