Приложение 1

Приложение 1 к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска
от 26.02.2016 N 200 "Об утверждении
административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

В Комиссию

по землепользованию

и застройке города

Ханты-Мансийска

___________________________

(сведения о заявителе) <*>

___________________________

Заявление

Прошу (просим) предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства. <**>

___________________________________________________________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка

__________________________________________________________________,

                          или объекта капитального строительства)

расположенного по адресу. <**>:______________________________________

                             (область, муниципальное образование, район,

___________________________________________________________________.

населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

___________________________________________________________________

(описание характеристик существующих и намечаемых построек (общая площадь, этажность,

________________________________________________________________.

открытые пространства, существующие и планируемые места парковки автомобилей и т.д.)

Информация о возможном негативном воздействии объекта капитального строительства на окружающую среду в случае предоставления разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства. <**>: ________

________________________________________________________________

Способ выдачи результата:

1. Лично.

2. Почтой.

________________ __________________      _____________________

      дата              подпись              ФИО (последнее - при наличии)

Принял: специалист отдела документационного обеспечения

________________________________________________________________

  (ФИО (последнее - при наличии), подпись)

<*> - с ведения о заявителе:

для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

<**> - поля, обязательные для заполнения.