Приложение. Заявление об установлении тарифов в сфере водоснабжения и водоотведения

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги по установлению
тарифов в сфере водоснабжения
и водоотведения

                          Форма заявления

            об установлении тарифов в сфере водоснабжения

                           и водоотведения

     На бланке заявителя

                                       Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                           (Ф.И.О. руководителя)

                              Заявление

     Прошу установить тариф на __________________________________________

                                         (наименование тарифа)

для _____________________________________________________________________

       (фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя или

                       наименование юридического лица)

методом _________________________________________________________________

     (наименование метода с указанием оснований для установления тарифов)

на ___________ год (период)

     Руководитель _______________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Контактное лицо, должность, телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты (официальный сайт): ________________________

     ИНН ________________ КПП ___________________ ОГРН __________________

     Опись документов и материалов на _______ листах прилагается.

__________________ ___________________________ __________________________

   (должность)     (подпись заявителя или лица, (Фамилия, имя, отчество)

                  уполномоченного на подписание

                  заявления от имени заявителя)

     "__" ____________ 20__ г. М.П.