Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку

ФОРМА согласия
на обработку персональных данных граждан, представляемых к награждению или поощрению администрации городского округа Вичуга

В администрацию

городского округа Вичуга

Ивановская область, г. Вичуга,

ул. 50 лет Октября, д. 15

от ____________________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий

личность:

_______________________________________

серия _________________ N ______________

когда, кем выдан ________________________

_______________________________________,

пенсионное страховое

свидетельство:

N _____________________________________,

ИНН ___________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку администрацией городского округа Вичуга своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов на награждение или поощрение администрации городского округа Вичуга и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами администрации городского округа Вичуга.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность, место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (наименование учебного заведения, специальность по диплому, год окончания);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на награждение или поощрение администрации городского округа Вичуга и внесении информации в реестр лиц, награжденных наградами администрации городского округа Вичуга, включают в себя сбор персональных данных, накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы администрации городского округа Вичуга, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в администрацию городского округа Вичуга до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в администрацию городского округа Вичуга.

"__" __________ __ г.

___________________ (подпись)

___________________ (фамилия, инициалы)