Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                             Заявление

     о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

         и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

          помещения, находящегося в общей собственности двух

                    и более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

             ни один из собственников либо иных лиц не

         уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                  (указывается полный адрес: субъект

                        Российской Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

               поселение, улица, дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения:_______________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от ________________________________ N ________________   (путем    выезда

приемочной    комиссии    непосредственно   в  помещение  для  осмотра  и

установления    соответствия    выполненных  ремонтно-строительных  работ

выданному  решению  о  согласовании переустройства и (или) перепланировки

помещения    в    многоквартирном    доме),   а  также  выдать  документ,

подтверждающий    завершение    переустройства   и  (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                      (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                          исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

     О  дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

      (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме            "___"__________20___г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов      "___"__________20___г.

                                            N ________________

Расписку получил                            "___"__________20___г.

                                         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

____________________________

         (должность,

____________________________                          ___________________

  Ф.И.О. должностного лица,                              (подпись)

   принявшего заявление)