Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации Кыштымского городского округа Челябинской области от 15 августа 2022 г. N 1752 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение 6. Форма заявления о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение 6. Форма заявления о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление о постановке на учет граждан,
нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: __________________
кем выдан: ________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
2. Представитель заявителя:
/-\
- Физическое лицо | |
\-/
Сведения о представителе: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ____________________________ дата выдачи: ____________________
Контактные данные _________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
/-\
- Индивидуальный предприниматель | |
\-/
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование _______________________________________________________
ОГРНИП ____________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Контактные данные _________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
/-\
- Юридическое лицо | |
\-/
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _______________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Контактные данные _________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
/-\
- Сотрудник организации | |
\-/
Сведения о представителе: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ____________________________ дата выдачи: ____________________
Контактные данные ________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
/-\
- Руководитель организации | |
\-/
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер _____________________________ дата выдачи: ___________________
Контактные данные _________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
/-\
- Малоимущие граждане | |
\-/
/-\
- Наличие льготной категории | |
\-/
4. Причина отнесения к льготной категории:
/-\
4.1. Наличие инвалидности | |
\-/
/-\
- Инвалиды | |
\-/
/-\
- Семьи, имеющие детей-инвалидов | |
\-/
Сведения о ребенке-инвалиде: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед
/-\
государством | |
\-/
/-\
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) | |
\-/
/-\
- Член семьи (умершего) участника | |
\-/
Удостоверение _____________________________________________________________
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого
/-\
риска | |
\-/
/-\
- Участник событий | |
\-/
/-\
- Член семьи (умершего) участника | |
\-/
Удостоверение _____________________________________________________________
/-\
4.4. Политические репрессии | |
\-/
/-\
- Реабилитированные лица | |
\-/
/-\
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий | |
\-/
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _______________
/-\
4.5. Многодетная семья | |
\-/
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ________________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
/-\
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью | |
\-/
Документ, подтверждающий отнесение к категории ____________________________
/-\
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей | |
\-/
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей ____________________
___________________________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение ___________________________
/-\
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями | |
\-/
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
___________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи
/-\
нанимателя (собственника) жилого помещения | |
\-/
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на
/-\
одного члена семьи меньше учетной нормы | |
\-/
Реквизиты договора социального найма
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого
помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного
/-\
члена семьи меньше учетной нормы | |
\-/
Наймодатель жилого помещения:
/-\
- Орган государственной власти | |
\-/
/-\
- Орган местного самоуправления | |
\-/
/-\
- Организация | |
\-/
Реквизиты договора найма жилого помещения _________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника
жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше
/-\
учетной нормы | |
\-/
Право собственности на жилое помещение:
/-\
- Зарегистрировано в ЕГРН | |
\-/
/-\
- Не зарегистрировано в ЕГРН | |
\-/
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение ___________
Кадастровый номер жилого помещения ________________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным
/-\
для жилых помещений требованиям | |
\-/
6. Семейное положение:
/-\
Проживаю один | |
\-/
/-\
Проживаю совместно с членами семьи | |
\-/
/-\
7. Состою в браке | |
\-/
Супруг: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: __________________
кем выдан: ________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака _______________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
/-\
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) | |
\-/
8.1. ФИО родителя _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: __________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________________
8.2. ФИО родителя _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: __________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________________
/-\
9. Имеются дети | |
\-/
ФИО ребенка _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: __________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _______________________________
(номер, дата, орган, место
государственной регистрации)
/-\
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно | |
\-/
ФИО родственника __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ______________________________ дата выдачи: __________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
Дата Подпись заявителя ____________________