Приложение 1. Пропуск на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах с ограниченным движением

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление права на въезд и передвижение
грузового автотранспорта в зонах ограничения
его движения по автомобильным дорогам
регионального или межмуниципального,
местного значения"

             Форма пропуска, разрешающего въезд и передвижение

         грузового автотранспорта в зонах с ограниченным движением

       _____________________________________________________________

        Наименование уполномоченного органа местного самоуправления

                 Пропуск N _____________ от _______________

              на въезд и передвижение грузового автотранспорта

                      в зонах с ограниченным движением

Выдан _____________________, ИНН ___________________________

на транспортное средство Марка: ____________________________

Модель: ____________________________________________________

Год выпуска: _______________________________________________

Государственный регистрационный знак: _________________________________

Максимальная масса: ___________________________________________________

Экологический класс: __________________________________________________

Зона ограничения: _____________________________________________________

Срок действия пропуска до _____________________________________________

_____________________________            /--------------------------------\

 Должность и ФИО сотрудника,             |                                |

     принявшего решение                  | Сведения об электронной подписи|

                                         |                                |

                                         \--------------------------------/