Приложение 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

                               Форма заявления

                    о предоставлении муниципальной услуги

                                       кому: ______________________________

                                       (наименование уполномоченного органа

                                          исполнительной власти субъекта

                                          Российской Федерации или органа

                                             местного самоуправления)

                                       от кого: ___________________________

                                                (полное наименование, ИНН,

                                                  ОГРН юридического лица)

                                       ____________________________________

                                         (контактный телефон, электронная

                                               почта, почтовый адрес)

                                       ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии), данные документа,

                                            удостоверяющего личность,

                                            контактный телефон, адрес

                                         электронной почты уполномоченного

                                                       лица)

                                       ____________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                                 Заявление

               о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                   и нежилого помещения в жилое помещение

    Прошу предоставить муниципальную услугу _______________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности _______________________

(для   физических   лиц/индивидуальных   предпринимателей:  ФИО,  документ,

удостоверяющий  личность:  вид  документа, паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для

индивидуальных  предпринимателей); для юридических лиц: полное наименование

юридического лица, ОГРН, ИНН), расположенного по адресу: __________________

___________________________________________________________________________

             (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

____________________________________, ____________________________________,

                       (N дома, N корпуса, строения)

___________________________________________________________________________

 (N квартиры, текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения)

 (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

(нужное подчеркнуть)

Подпись ___________________________________________________________________

                             (расшифровка подписи)

Дата ___________________