Приложение 9. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 9
к Административному регламенту
По предоставлению муниципальной услуги

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги

                                               "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

          Российской Федерации, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
1.3.	Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является физическое лицо:
1.3.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.3.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.3.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.4.	Сведения о представителе заявителя, в случае если представителем заявителя является юридическое лицо:
1.4.1.	Полное наименование
1.4.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.4.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
1.4.4.	Юридический адрес

Приложение: _____________________________________________________________

                      (указываются предоставляемые документы)

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/в региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу:__________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

                   _____________    _____________________________________

                     (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)