Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
условно разрешенный вид использования
земельного участка или
объекта капитального строительства"

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                       муниципального образования)

                            от __________________________________________

                            (для заявителя юридического лица - полное

                            наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации, место

                            нахождения, контактная информация: телефон,

                            электронная почта;

                            для заявителя физического лица - фамилия,

                            имя, отчество, паспортные данные, регистрация

                            по месту жительства, адрес фактического

                            проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  земельном  участке:  адрес,  кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного    использования.    Сведения    об   объекте   капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления государственной (муниципальной) услуги).

(дата)		(подпись)				(ФИО)