Приложение N 1. Форма задания на проведение администрацией Юрьевецкого муниципального района контрольных мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении муниципального контроля

Приложение N 1
к постановлению
от 13.04.2022 N 120

Форма задания

Задание на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом N ___

___________________________ (место составления)

"____" ___________ 20___ г.

1. Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид муниципального контроля, по которому утверждается задание)

2. Вид контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________

(указывается наблюдение за соблюдением обязательных требований или выездное обследование)

3. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проводится в отношении:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются сведения об объекте земельных отношений (описание местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), категория риска)

4. Предмет контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия:

с "__" ________ ____ г.

по "__" ________ ____ г.

_____________________________________________________________________

(указывается срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия или периоды времени проведения мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия)

6. Указание иных сведений:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается период времени, за который проводится анализ данных об объектах контроля в рамках контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

7. Для проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия уполномочены:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

(указывается должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица или должностных лиц, которым поручено проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, составившего задание)		(подпись)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, утвердившего задание)		(подпись)