Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение 4

N	В Администрацию _________ муниципального образования
1.	Заявитель		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, код подразделения, дата выдачи)		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в ______________________________ _________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка) заключающуюся в _________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки (опечатки)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	______________________ _____________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	____________________ ___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.