Приложение N 2. Образец заявления для зачисления в образовательную организацию, реализующую программы начального общего, основного общего и среднего общего образования

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и зачисление в
образовательные организации, реализующие
основную общеобразовательную программу -
образовательную программу начального
общего, основного общего и среднего
общего образования, расположенные
на территории Верхнебуреинского
муниципального района Хабаровского края"

Образец заявления для зачисления в образовательную организацию, реализующую программы начального общего, основного общего и среднего общего образования

                                                    Руководителю МОУ

                                                    ________________

                                                    ФИО руководителя

                                                    ________________

                                                     ФИО заявителя

Заявление

Прошу  зачислить  ребёнка,   родителем  (законным   представителем)

которого я являюсь,

в _____________ класс и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: ______________________________________________________

1.2. Имя: __________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

1.4. Дата рождения: ________________________________________________

1.5. Адрес места жительства: _______________________________________

____________________________________________________________________

1.6. Адрес места пребывания: _______________________________________

____________________________________________________________________

2. Сведения  о  родителях  (законных  представителях)  и контактных

данных

2.1. Фамилия: ______________________________________________________

2.2. Имя: __________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): _______________________________________

2.4. Адрес места жительства: _______________________________________

____________________________________________________________________

2.5. Адрес места проживания: _______________________________________

____________________________________________________________________

2.6. Номер телефона: _______________________________________________

2.7. Адрес электронной почты: ______________________________________

2.8. Фамилия: ______________________________________________________

2.9. Имя: __________________________________________________________

2.10. Отчество (при наличии): ______________________________________

2.11. Адрес места жительства: ______________________________________

____________________________________________________________________

2.12. Адрес места проживания: ______________________________________

____________________________________________________________________

2.13. Номер телефона: ______________________________________________

2.14. Адрес электронной почты: _____________________________________

3. Право приема в общеобразовательную организацию во внеочередном, первоочередном порядке или преимущественного приема (проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства дети имеют право преимущественного приема на обучение по основным общеобразовательным программам дошкольного образования и начального общего образования в государственные и муниципальные образовательные организации, в которых обучаются их братья и (или) сестры) (указывается при наличии)

4. Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (указывается при наличии) _______________ (да/нет)

5. Согласие родителя(ей) законного(ых) представителя(ей) ребенка/согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) _________________________ (да/нет) Подпись _______________________

6. Номер, дата и время регистрации заявления: ____________________________________________

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а): Подпись ______________________

С правилами приёма в образовательную организацию ознакомлен(а): Подпись ________________

В ходе реализации образовательных программ начального общего,

основного общего, среднего общего образования прошу использовать ________________________ язык образования: Подпись ___________________

(в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" ст. 14, ч. 6 и локальным нормативным актом образовательной организации - язык образования - русский)

Дата _____________ Подпись _____________