Приложение 3. Заявка о внесении изменений в Свидетельство об установлении факта открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по рассмотрению заявок по установлению фактов
открытия месторождений общераспространенных
полезных ископаемых в Республике Мордовия

Фирменный бланк или                                 Министерство лесного,

угловой штамп                                       охотничьего хозяйства

заявителя                                           и природопользования

(при наличии)                                       Республики Мордовия

                             Заявка

     о внесении изменений в Свидетельство об установлении факта

   открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Сведения о лице, которому свидетельство было передано: __________________

_________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование, его организационно-правовая

  форма, адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, основной

     государственный регистрационный номер, идентификационный номер

  налогоплательщика, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя,

 отчество (при наличии), адрес электронной почты (при наличии), почтовый

  адрес, основной государственный регистрационный номер индивидуального

    предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, а для

 иностранного лица - в соответствии с законодательством соответствующего

         иностранного государства аналог идентификационного номера

                           налогоплательщика)

Номер   свидетельства,  дата  его  выдачи,  дата   установления     факта

открытия месторождения полезных ископаемых ______________________________

Наименование  месторождения  полезных  ископаемых,  в  отношении которого

установлен факт его открытия, вид полезного ископаемого _________________

Основание передачи свидетельства ________________________________________

Опись прилагаемых документов и сведений:

"__" __________ 20__ года

   (дата подачи заявки)

____________________/___________________________________

 (подпись заявителя)   (Ф.И.О. (при наличии) полностью)