Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по согласованию проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме

                                       В Исполнительный комитет

                                       муниципального

                                       __________________________________

                                         (наименование органа местного

                                                самоуправления

                                       __________________________________

                                       образования город Набережные Челны

                                           муниципального образования)

                                Заявление

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

 от _____________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

                            либо собственники

 ________________________________________________________________________

    помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                           случае, если ни один

 ________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

 Место нахождения помещения: ____________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

 ________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

 ________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

 Собственник(-и) помещения: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                  нужное указать)

 ________________________________________________________________________

                   помещения, занимаемого на основании

 ________________________________________________________________________

                  (права собственности, договора найма,

 ________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

 согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства

 и (или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_______ 20__ г.

 по "___"__________ 20__ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных работ с _______ по ______

 часов в ________________________ дни ___________________________________

      Обязуюсь:

      осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

 (проектной документацией);

      обеспечить     свободный     доступ     к          месту проведения

 ремонтно-строительных   работ   должностных    лиц       органа местного

 самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа

 для проверки хода работ;

      осуществить  работы  в  установленные   сроки   и   с   соблюдением

 согласованного режима проведения работ.

      Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено от

 совместно проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого

 помещения по договору социального найма от "___"________ ____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1)   Правоустанавливающие   документы   на      переустраиваемое и (или)

 перепланируемое жилое помещение (подлинники или засвидетельствованные  в

 нотариальном порядке копии), если право на него  не   зарегистрировано в

 Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и  сделок  с

 ним на _________ листах;

 2) Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

 помещения на _________ листах;

 3)  технический  паспорт  переустраиваемого   и (или)   перепланируемого

 помещения на _________ листах;

 4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,   истории и

 культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

 помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

 в котором оно находится, является памятником  архитектуры,  истории  или

 культуры) на __________ листах;

 5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

 семьи  нанимателя  на  переустраиваемое  и (или)  перепланировку  жилого

 помещения, на _________ (при необходимости);

 6) иные документы: _____________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Результат муниципальной услуги прошу  выдать  (направить)  в  мой  адрес

 следующим способом:

  /-\

  \-/ В электронном  виде  в  личный  кабинет  Единого,  Республиканского

 портала государственных и муниципальных услуг

  /-\

  \-/ В МФЦ Подписи лиц, подавших заявление*:

 "___"__________ 20__ г. ___________________ _______________________

        (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

 "___"__________ 20__ г. ___________________ ______________________

       (дата)            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).