Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 16 09 2022 N 3354

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для
индивидуального жилищного строительства отдельным
категориям граждан"

Форма
заявления о предоставлении земельного участка

В администрацию г. Дзержинска

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

______________________________ года рождения

Зарегистрированного(ой) по месту жительства по

адресу: ____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ______________ номер _________________

Выдан _____________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(почтовый адрес)

СНИЛС* ___________________________________

Телефон ___________________________________

Адрес электронной почты ____________________

___________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 29 июня 2015 года N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства на территории Нижегородской области" прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно.

Сообщаю, что по месту жительства (регистрации) по адресу: _________________________

_____________________________________________________________ со мной проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Дата вселения (регистрации)	Основание вселения	Степень родства
1
2
3
4

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.

______________________

(подпись)

*Указывать по инициативе заявителя.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление действий администрации города Дзержинска (пл. Дзержинского, д. 1, г. Дзержинск) и Комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Дзержинска (пр. Ленина, д. 61 а, г. Дзержинск) по обработке (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельных участков для индивидуального жилищного строительства отдельным категориям граждан".

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Подпись
			(расшифровка подписи)
		Дата
Подпись
			(расшифровка подписи)
		Дата