Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 16 09 2022 N 3354

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для
индивидуального жилищного строительства отдельным
категориям граждан"

Форма
заявления о предоставлении земельного участка

В администрацию г. Дзержинска

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

______________________________ года рождения

Зарегистрированного(ой) по месту жительства по

адресу: ____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ______________ номер _________________

Выдан _____________________________________

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(почтовый адрес)

СНИЛС* ___________________________________

Телефон ___________________________________

Адрес электронной почты ____________________

___________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 29 июня 2015 года N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства на территории Нижегородской области" прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно.

Сообщаю, что по месту жительства (регистрации) по адресу: _________________________

_____________________________________________________________ со мной проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Дата вселения (регистрации)	Основание вселения	Степень родства
1
2
3
4

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________