Приложение 1. Форма согласия лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на постинтернатное сопровождение

Приложение 1
к приказу Главного управления социальной
защиты населения Курганской области
от 19 сентября 2022 г. N 264
"Об утверждении отдельных форм документов
при осуществлении постинтернатного
сопровождения лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей"

      Форма согласия лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся

       без попечения родителей, на постинтернатное сопровождение

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

              (реквизиты документа удостоверяющего личность)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированным по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

_______________________________________ на постинтернатное сопровождение,

              (согласен)

осуществляемое в соответствии с постановлением Правительства   Курганской

области от 2 июня 2022 года N 172   "Об утверждении    Порядка  и условий

осуществления постинтернатного сопровождения лиц из числа   детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей".

Дата                                    Подпись

     Я, _________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.),

паспорт серия _________ номер _______, кем и когда выдан ________________

________________________________________________________________________,

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку персональных данных,   к которым

относятся: фамилия, имя, отчество, дата, месяц,   год рождения,    данные

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства.

     Я    даю    согласие   на  обработку  персональных  данных  в  целях

осуществления постинтернатного сопровождения.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанных  выше  целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,   уничтожение  персональных  данных,  а  также

осуществление    любых    иных    действий,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Я проинформирован (-а), что ________________________________________

                                          (наименование органа опеки и

                                         попечительства либо организации

________________________________________________________________________,

     для  детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей)

гарантирует  обработку  персональных  данных в соответствии с действующим

законодательством  Российской  Федерации  как  с  использованием  средств

автоматизации, так и без использования таких средств.

     Данное  согласие  действует с момента подписания до достижения целей

обработки персональных данных.

     Подтверждаю,  что,  давая  согласие,  я действую без принуждения, по

собственной воле и в своих интересах.

     Данное согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

     Настоящим  я  подтверждаю,  что  при  необходимости и для достижения

указанных выше целей

_________________________________________________________________________

(орган опеки и попечительства либо организация для детей-сирот и   детей,

оставшихся без попечения родителей)

вправе в необходимом объеме раскрывать персональные данные третьим лицам,

их агентам и иным уполномоченным лицам.

_____________   _________________   _____________________________________

    (дата)           (подпись)              (расшифровка подписи)