Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 14.09.2022 N 1640-п

Форма
заявления на предоставление муниципальной услуги

В департамент градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга ________________________________________ (фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, СНИЛС (для гражданина)) ________________________________________ (наименование и место нахождения заявителя для юридического лица), а также ОГРН и ИНН, за исключением иностранных юридических лиц) ________________________________________ (почтовый адрес, номер телефона (в федеральном формате) и (или) адрес электронной почты)

Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование согласно пп. 1, 2 п. 1, пп. 1, 2, 3 п. 2 раздела III Административного регламента)

в соответствии с нижеперечисленными сведениями:

а) _________________________________________________________________,

б) _________________________________________________________________,

в) _________________________________________________________________,

г) _________________________________________________________________,

д) _________________________________________________________________,

е) _________________________________________________________________,

ж) _________________________________________________________________,

з) _________________________________________________________________.

(информация приводится согласно пп. 1, 2 п. 2.6.1, пп. 1, 2, 3 п. 2.6.2 Административного регламента)

Способ предоставления ДГиЗО результатов рассмотрения заявления, подаваемого в форме электронного документа:

____________________________________________________________________

(заполняется в соответствии с пп. 1 п. 2.6.3 Административного регламента)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя):

прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через личный кабинет на Портале по СНИЛС ____-____-____-____ (да/нет);

прошу зарегистрировать меня (только для физических лиц) в ЕСИА (да/нет);

прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА (да/нет);

прошу восстановить доступ в ЕСИА (да/нет).

Приложение:

1) ________________________________________________________________;

2)________________________________________________________________;

3)________________________________________________________________.

Дата

Подпись

Ф.И.О.