Приложение 4.2. Форма списка лиц контактных с больным (составляет бортпроводник)

Приложение 4.2
к оперативному плану действий
на случай выявления больного (умершего)
с симптомами, подозрительными на особо
опасное или другое заболевание, требующее
проведения мероприятий по санитарной
охране территории на 2022 - 2026 годы

Форма списка лиц
контактных с больным (составляет бортпроводник)

1. Ф.И.О.

2. Год рождения.

3. Контактный номер телефона.

4. Место жительства (подданство), с указанием адреса.

5. Место работы (название организации с адресом).

6. Путь следования с указанием места.

7. Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта).

8. Наличие прививок, когда проводились (со слов, по эпидпоказаниям).

9. Дата и час составление списка.

10. Подпись лица, составившего список.

Список лиц,
контактировавших с больным (подозрительным) на ООИ (составляет бортпроводник)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Место жительство (подданство) с указанием адреса	Место работы (название организации с адресом)	Путь следования с указанием места назначения	Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта, посадочное место)	Наличие прививок (когда проводились) при необходимости

"___" ____________20____ _____                             час ______ мин.

Подпись лица, составившего список________________________