Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации о текущей успеваемости учащегося в муниципальном общеобразовательном учреждении (кода доступа в АИС)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося,
ведение электронного дневника
и электронного журнала успеваемости"

                               Директору МОО

                               _____________________________________

                                      (наименование МОО,

                                       Ф.И.О. директора)

                               от __________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                               зарегистрированного по адресу:

                               _____________________________________

                               телефон: ____________________________

                               e-mail: _____________________________

Заявление
о предоставлении информации о текущей успеваемости учащегося в муниципальном общеобразовательном учреждении (кода доступа в АИС)

 Прошу предоставить сведения о текущей успеваемости учащегося

____________________________________________________________________

                       (ФИО учащегося, класс)

за период с "___" ___________ 202___ г. по "___" _________ 202 ___ г.

Сведения о заявителе:

1. ФИО _____________________________________________________________

2. Вид документа, подтверждающего личность

____________________________________________________________________

Серия N______ кем и когда выдан

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Адрес ___________________________________________________________

4. Контактный телефон  _____________________________________________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие МОО на обработку

моих (моего ребенка) персональных данных, указанных в заявлении,

а также их передачу в электронной форме по открытым каналам

связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы

и долгосрочное использование в целях предоставления

муниципальной услуги согласно действующего законодательства

Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной

в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об

отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.

"__"__________ 20__ г. "___" ч. "__ " мин.

   (дата и время подачи заявления)

____________________/______________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова