Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 19.09.2022 N 1145

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В Департамент социальной

                                       защиты населения области

                                       от ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       _________________________________,

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       телефон: _________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу ___

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве собственности.

     Подтверждаю, что в жилом помещении по адресу:_______________________

не проживают иные граждане. _____________________________________________

                                       (подпись заявителя)

     В настоящее время __________________________________________________

________________________________________________________________________.

(нахожусь в местах лишения свободы, под попечительством, под надзором

        в организации социального обслуживания; прохожу обучение

         в образовательной организации, военную службу по призыву)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для  предоставления  меры  социальной   поддержки по  ремонту

жилого помещения, сообщаю следующие данные:

если не представлена копия документа (страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания) заявителя
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении опеки (попечительства) либо о помещении под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей/ документ органа опеки и попечительства, подтверждающий статус лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Дата установления опеки/помещения под надзор в организацию
Орган опеки и попечительства, установивший опеку (попечительство)/поместивший под надзор в организацию
если не представлена справка организации социального обслуживания, подтверждающая пребывание заявителя в организации социального обслуживания
Адрес организации социального обслуживания
если не представлена справка воинской части, подтверждающая прохождение лицом из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, военной службы по призыву
Дата призыва
Место призыва
Номер воинской части или ее наименование
если не представлена справка учреждения, исполняющего наказание, подтверждающая пребывание ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей указанных категорий в местах лишения свободы
Адрес учреждения, исполняющего наказание
если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение лица из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"__" _______________ 20__ года           ________________________________

                                              (подпись заявителя)"