Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 19.09.2022 N 1147

"Приложение 5 ¹
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                        (наименование, адрес медицинской

                                                  организации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                            Согласие

              на разглашение сведений, составляющих

                         врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий)по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

в  целях   назначения  мне  (моей   семье)  единовременной   материальной

помощи  в  связи  с  трудной жизненной ситуацией, связанной с отсутствием

денежных  средств  на  нужды  жизнеобеспечения,  возникшей  в  результате

обстоятельств,  объективно нарушающих мою (моей семьи) жизнедеятельность,

которые  я  (моя семья) не могу преодолеть самостоятельно, в соответствии

с  законом  области  от  1  марта  2005 года N 1236-ОЗ "О государственной

социальной  помощи  в  Вологодской области" , на основании части 3 статьи

13  Федерального  закона  от  21  ноября  2011  года N 323-ФЗ "Об основах

охраны    здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  даю  согласие  на

разглашение   сведений,  составляющих  врачебную  тайну:  моих  сведений,

сведений  ребенка,  законным  представителем  которого  я  являюсь(нужное

подчеркнуть),

а именно: _______________________________________________________________

             (указать перечень сведений, в отношении которых дается

                  согласие на разглашение сведений, составляющих

                                  врачебную тайну)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю    согласие   на  разглашение  указанных  мною  сведений

казенному  учреждению  Вологодской  области  "Центр   социальных выплат",

расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9,

     Согласие  действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

__________________ __________________ ___________________________________

     (дата)             (подпись)             (фамилия, имя, отчество)"