Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии по программе переселения граждан из аварийного жилищного фонда

Приложение N 1
к Порядку

В отдел ЖКХ и КС администрации Гайского городского округа от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________ _______________________________________, номер телефона: ________________________, СНИЛС ________________ паспорт: ________ N _____________________________________ _______________________________________, (когда, кем выдан) действующего(ей) в интересах _____________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, в интересах _______________________________________, которого действует законный представитель) проживающего(ей) по адресу: _____________ _______________________________________, СНИЛС _________________________________ документ, удостоверяющий личность: ______ _______________________________________ (вид документа) серия ________ N _______________________

Заявление

Прошу предоставить субсидию по программе переселения граждан из аварийного жилищного фонда, на приобретение (строительство) жилого помещения путем перечисления на расчетный счет

N ________________________________________________________________,

открытый на мое имя (имя лица, в отношении которого я являюсь законным представителем)

___________________________________________________________________,

(нужное подчеркнуть)

дата рождения __________________, паспортные данные ________________,

___________________________________________________________________,

СНИЛС __________________ в кредитной организации ___________________

__________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

Согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, в отношении которого я являюсь законным представителем) прилагаю.

"____" ____________20____ г.

____________________ (подпись)

___________________________ (инициалы, фамилия)