Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                             Постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                                      от 28.04.2005 N 266

                    Форма заявления о переустройстве

                и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________________

  (наименование муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

     помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в

        общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

       из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                     порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                             нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

                     (права собственности, договора найма,

                       договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" ____ 20__ г.

по "_______" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ___________

часов в дни.

     Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные   работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный  доступ  к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "_____" ____ _____ г. N__________ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                       на переустраиваемое и (или) перепланируемое

           жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                            заверенная копия))

на _________ листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ___________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"_____" _______________ 202__ г. ___________________ ____________________

           (дата)    (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" _______________202__ г. ___________________ _____________________

           (дата)    (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" _______________ 202__ г. ___________________ ____________________

           (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" _______________ 202__ г. ___________________ ____________________

           (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_______" __________ 202__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "_______" __________ 202__ г.

N __________________

Расписку получил "_______" __________ 202__ г.

____________________________

   (подпись заявителя)

____________________________

        (должность,

____________________________________________________ ____________________

   Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)