Приложение 1. Заявление о согласовании проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                        Форма Заявления

         о согласовании проведения переустройства и (или)

          перепланировки помещения в многоквартирном доме

                            Заявление

          о согласовании проведения переустройства и (или)

          перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо собственник помещения, либо

   собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

     двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо

            иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

     Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество    представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  местонахождения,  номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

полномочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

        муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

             строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

Прошу согласовать проведение ____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство

                  и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ:

с "___" ___________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ:

с _________ по ________ часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ должностных лиц администрации муниципального

образования  -  Екшурское сельское поселение Клепиковского муниципального

района  Рязанской  области, либо жилищно-эксплуатационной организации для

проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих  совершеннолетних  членов семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" ________ ____ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     (*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" __________ 20_ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20_ г. __________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     (*)    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ________________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________ 20___ г. N ______

Расписку получил _________________ "____" ______________________ 20___ г.

                (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)