Приложение. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку определения объема и условиям
предоставления из областного бюджета
Новосибирской области субсидий
бюджетных и автономных учреждениям
Новосибирской области, подведомственным
управлению делами Губернатора
Новосибирской области и Правительства
Новосибирской области, на иные цели

Форма

Заявка

_______________________________

(наименование учреждения)

о предоставлении субсидии на

_________________________________

(наименование субсидии)

в _____ году

N п/п	Наименование направления расходов (мероприятия)	Код по БК	Результат использования субсидии (показатель результативности)	Единица измерения	Количество	Необходимый объем финансирования
	Итого расходов по направлению расходов 1:			х	х
	Итого расходов по направлению расходов 2:			х	х
	Итого расходов:	х	х	х	х

Руководитель

__________________________  _____________  ________________________________________

(наименование учреждения)     (подпись)          (ФИО (отчество - при наличии)

Ответственный исполнитель:  _____________  _________  _____________________________

                             (должность)   (подпись)  (ФИО (отчество - при наличии)

контактный телефон:

М.П. (при наличии)