Приложение N 5. Акт приемки выполненных работ

Приложение N 5
к Правилам

                                   Акт

                     приемки выполненных работ N ____

                        "__" _____________ 20__ г.

     Мы, нижеподписавшиеся:

ответственный представитель исполнителя работ ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., наименование организации)

ответственный представитель КУМИ ________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность)

составили настоящий акт о нижеследующем:

     1. К приемке предъявлены следующие работы: _________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

     2. При выполнении работ  отсутствуют/допущены  нарушения  требований

действующих стандартов, нормативных документов, соглашения

__________________________________________________________________

                  (при наличии указываются замечания)

     3. Даты: начала работ ______________ окончания работ _______________

     4. Заключение: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

КУМИ        _______________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)

Исполнитель _______________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись)