Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации с указанием способа ее выплаты

Приложение
к Порядку

                                     Руководителю общеобразовательной

                                     организации

                                     "__________________________________"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

                                                  заявителя)

                                     проживающего (проживающей) по

                                     адресу: ____________________________

                                     ____________________________________

                                     дата рождения_______________________

                                     телефон: ___________________________

                                     паспорт: серия _______ N ___________

                                     дата выдачи ________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с Законом Кировской области  от  14.10.2013  N 320-ЗО

"Об образовании в Кировской области" прошу предоставлять мне  ежемесячную

денежную  компенсацию   стоимости   двухразового   питания   обучающегося

(обучающихся) с ограниченными возможностями здоровья  в  случае  обучения

его (их) на дому (далее - денежная компенсация):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) обучающегося с ОВЗ	Дата рождения обучающегося с ОВЗ	Место жительства обучающегося с ОВЗ	Дата и номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающимся с ОВЗ	Дата и номер заключения врачебной комиссии о рекомендации получения образования на дому

     Денежную компенсацию прошу производить:

в отделение почтовой связи ______________________________________________

                                 (номер отделения почтовой связи)

или в кредитно-финансовое учреждение

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитно-финансового учреждения, реквизиты)

на счет ________________________________________________________________.

                                   (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мною     сведений не

возражаю.

     Я   ознакомился   (ознакомилась)   с   обстоятельствами,   влекущими

приостановление (прекращение) выплаты денежной  компенсации,  и  обязуюсь

своевременно  (в  течение  трех  рабочих  дней)  известить   руководителя

общеобразовательной организации об их наступлении.

     Согласен (согласна) на обработку персональных  данных  и  совершение

всех необходимых  действий  с  персональными  данными  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" в

целях  предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.    Согласие на

обработку персональных данных  действует  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г. _____________ /__________________________/

          (дата)                 (подпись)      (фамилия, инициалы)