Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при Министерстве цифрового развития Республики Дагестан

Приложение N 2
к Положению о порядке проведения
конкурса по формированию
Общественного совета
при Министерстве цифрового развития
Республики Дагестан

Анкета
кандидата в члены Общественного совета при Министерстве цифрового развития Республики Дагестан

N п/п	Сведения о кандидате	Графа для заполнения
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Должность с указанием места работы
3.	Дата рождения
4.	Место жительства
5.	Контактный телефон
6.	E-mail (при наличии)
7.	Уровень образования, наименование учебного заведения
8.	Наличие ученого звания, ученой степени
9.	Общественная деятельность
10.	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
11.	Дополнительная информация

Трудовая деятельность

Дата поступления	Дата увольнения	Место работы (наименование организации), должность

Общественная деятельность

Дата начала осуществления	Дата окончания осуществления	Наименование общественной организации

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и вхождению в состав Общественного совета.

"___" 20 __________ г. Подпись кандидата:       __________________/Ф.И.О.