Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление гражданам субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг в Свердловской области"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий на оплату
жилых помещений и коммунальных услуг"

                                             В уполномоченный орган

                                             ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении государственной услуги

               "Предоставление гражданам субсидий на оплату

                    жилых помещений и коммунальных услуг

                          в Свердловской области"

     Я,  ____________________________________ (Ф.И.О.) прошу предоставить

мне  и проживающим совместно со мной членам моей семьи субсидию на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг.

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки (да/нет)
1.		заявитель
2.
3.

     Место постоянного жительства:

Населенный пункт	Индекс	Улица	Дом	Корп.	Кв.

     Контактный телефон ____________________.

     Способы  перечисления (вручения) субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг:

     1. На банковский счет:

     Ф.И.О. владельца счета: ____________________________________________

     Номер счета (для перечисления субсидий): ___________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК банка: ________________________________________________________.

     2. Через организацию связи ________________________________________.

     3. Через кассу уполномоченного органа _____________________________.

     Перечень представленных документов:

1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

"__" _________________ 20__ года ___________________

                                 (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

     Оборотная сторона заявления

     В  соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого

помещения    и    коммунальных    услуг,    утвержденными  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении

субсидий  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг", обязуюсь

(емся)  сообщать  в уполномоченный орган в течение 1 месяца о наступлении

событий,  предусмотренных  подпунктами  "а"  и  "б"  пункта  60 указанных

Правил.

     Согласие  на  автоматизированную,  а также без использования средств

автоматизации  обработку,  использование  и передачу персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных документах, а также

информацию  о  назначенных и выплаченных суммах субсидии с целью оказания

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  требованиями действующего

законодательства,        осуществления     и    выполнения    возложенных

законодательством  Российской  Федерации на уполномоченный орган функций,

полномочий и обязанностей подтверждаю (ем).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Согласие  дано добровольно и может быть досрочно отозвано в случаях,

предусмотренных  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных", на основании заявления, поданного в уполномоченный

орган.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи	Дата	Подпись

Заявление принял:

"__" ________ 20__ года _________________ Регистрационный номер: ________

                      (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

     Линия отрыва

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял _________________________(Ф.И.О., должность)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема заявления	Период расчета	Количество документов	Подпись сотрудника