Приложение. Заявка на участие в областном творческом конкурсе "Хрустальный журавль"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об областном творческом конкурсе
"Хрустальный журавль"

                              Заявка

        на участие в областном творческом конкурсе

                      "Хрустальный журавль"

Дата подачи заявки

Номинация

Наименование СМИ *

Контактные данные (телефон, адрес почтовый, адрес электронной почты) *

Фамилия, имя, отчество **

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, адрес регистрации), дата рождения, ИНН (при наличии), страховое свидетельство государственного пенсионного страхования **

Контактные данные (телефон, адрес электронной почты) **

Номинируемые работы

Наименование СМИ и дата публикации/размещения

Количество прилагаемых работ

------------------------------

(*) Информация об участнике (редакции СМИ).

(**) Информация об  участнике   (авторе   работ,   лице,   представляющем

участника в соответствии с   действующим   законодательством   Российской

Федерации).

------------------------------

(подпись лица, представившего заявку)		(Ф.И.О.)

М.П.

     Согласие  лица,  представившего  заявку,  на обработку Министерством

персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" _________ ____________________.

                                  (подпись)      (Ф.И.О.)

Примечание:

Заявка на участие в Конкурсе заполняется участником либо лицом, его представляющим. В одной заявке должна содержаться информация по представлению только на одну номинацию. К каждой заявке прилагаются работы согласно условиям и порядку участия в Конкурсе.