Приложение 4. Заявление о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

Приложение 4
к административному регламенту

кому: департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
от кого: ___________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, _________________
___________________________________________
___________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
___________________________________________
___________________________________________
(адрес регистрации)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(адрес фактического проживания)
___________________________________________
___________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС)

Заявление
о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

В соответствии с пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", со статьей 6.2 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" прошу поставить на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно, меня:

_________________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество - при наличии)

и членов моей семьи (при наличии), проживающих со мной совместно:

N п/п	Указать фамилию, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Указать родственную связь с заявителем	Указать страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Отношусь (относимся) к льготной категории граждан:

______________________________________________________________________

указать наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

N п/п	ниже отметить значком V или X случай(и), которые относятся к Вам (и членам вашей семьи)
1	не являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственниками жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения
2	являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учётной нормы ________________________________________________________ ________________________________________________________ указать адрес жилого помещения
3	являюсь(емся) собственником(ами) жилых помещений или членами семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы _______________________________________________________ _______________________________________________________ указать адрес жилого помещения
4	проживаю(ем) в помещении, не отвечающем требованиям, установленным для жилых помещений
5	являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам социального найма, членами семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма или собственниками жилых помещений, членами семьи собственника жилого помещения, проживающими в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имеющими иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на праве собственности
6	состою(им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма ___________ _________________________________________________________ (указать наименование органа (организации), в которых гражданин состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, и дату либо год постановки на учет)
7	Являюсь арендатором земельного участка, предоставленного до 7 января 2012 года в аренду для индивидуального жилищного строительства, и желаю встать на учет в целях переоформления нижеуказанного земельного участка в собственность бесплатно во внеочередном порядке ___________________________________________________________ (указать местоположение и кадастровый номер земельного участка, предоставленного в аренду до 7 января 2012 года)
8	Не состою(им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".
9	Состою(им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, в соответствии Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", учетный номер ____________________________________________________________                                  (указать учетный номер) в __________________________________________________________ ____________________________________________________________ (указать наименование городского округа (городского/сельского поселения/муниципального района) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в котором гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

- я (мы) ознакомлен(ы) с правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка, в том числе, предусмотренными статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации;

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема-передачи от "____" _______________ года (указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка).

К заявлению прилагаются следующие документы ²⁰:

1
2
3
4
5

Результат предоставления услуги прошу (указывается один из перечисленных способов):

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу:_____________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________________

Подпись заявителя и совершеннолетних членов семьи, а также несовершеннолетних членов семьи возрастом от 14 до 18 лет:

Дата____________	______________ (подпись)	______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата____________	______________ (подпись)	______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата____________	______________ (подпись)	______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

И т.д.

Заявление принял:

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________________________________________

      должность специалиста, принявшего заявление и документы

_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, принявшего заявление и документы)

_____________________ (подпись)