Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

______________________________________________ ______________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица) ______________________________________________ ______________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ______________________________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу предоставить муниципальную  услугу  "Предоставление   права на

въезд и передвижение грузового автотранспорта  в  зонах  ограничения  его

движения по автомобильным дорогам  регионального  или  межмуниципального,

местного значения" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия __________

(указать срок) в количестве__________ пропуска(ов),  предоставляющего(их)

право на въезд и передвижение грузового транспортного  средства  (указать

марку и государственный регистрационный знак)  в  зонах  ограничения  его

движения.

     Пропуск необходим для ______________________________________________

                                 (указать причину получения пропуска)

     Документы  и  (или)  информация,  необходимые   для   предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления  муниципальной   услуги   прошу:   вручить

лично,направить по месту фактического  проживания  (месту   нахождения) в

форме документа на бумажном носителе или электронно (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений, данных), необходимых для предоставления  муниципальной  услуги,

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе или электронно (нужное

подчеркнуть).

     Решение об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического     проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе или электронно (нужное

подчеркнуть).

Запрос принят:

______________ ______________________________________ ___________________

    (дата)      (Ф.И.О. должностного лица, должность)  подпись (Ф.И.О.)